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Datos del Tomador

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Nombre y apellidos:  NIF:  NIF:
Domicilio:  Domicilio:
Población: 
Población:  Provincia:  Provincia:  C.P.:  C.P.:
Fecha nacimiento: 
F.Nacimiento:
Email:  Email:
Tfno: 
Tfno:  Fax:  Fax:

Datos del Conductor Si los datos son los del tomador pinche aquí

Nombre y apellidos: 
Nombre y apellidos:  NIF:  NIF:
Domicilio:  Domicilio:
Población: 
Población:  Provincia:  Provincia:  C.P.:  C.P.:
Profesión:  Profesión:
Fecha nacimiento: 
F.Nacimiento:
Fecha carnet conducir: 
F.Carnet:  Tipo carnet:  Tipo carnet:

Segundo Conductor

Nombre y apellidos: 
Nombre y apellidos:  NIF:  NIF:
Fecha nacimiento:  F.Nacimiento:
Fecha carnet conducir: 
F.Nacimiento:  Tipo carnet:  Tipo Carnet:

Propietario del vehículo

Nombre y apellidos: 
Nombre y apellidos:  NIF:  NIF:

Datos del Vehículo

Marca:  Marca:
Modelo/Versión:  Modelo/Versión:
Extras:  Extras:
Precio extras: 
Potencia (CV): 
Matrícula: 
F.matriculación: 
Combustible: 
Nº Puertas:   Nº Plazas: 
Garaje
Gancho remolque
Km anuales: 

Seguro actual

Compañía:  Compañía:
Número de Póliza: 
F.vencimiento poliza: 
(Nº de póliza de auto que conste como tomador del seguro para aplicar bonificaciones. Si nunca ha tenido seguro a su nombre como tomador, indíquelo)

Garantías solicitadas

Todo riesgo con franquicia:  150€   300€   450€
Todo riesgo
Terceros: Lunas + robo + incendio
Terceros: Lunas
Terceros


Acepto los términos estipulados en la cláusula de Protección de Datos de Carácter Personal:

En    ,a 20/09/2020

 
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