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Datos del solicitante

Nom./R.Social:	Nombre/Razon Social:  NIF:  NIF:
Domicilio:	Domicilio:
Población:	Población:
Provincia:	Provincia:  C.P.:  C.P.:
Teléfono:	Teléfono:  Fax:  Fax:
Email:	Email:

Nº Registro Comercial:

Año desde el que ejerce activ.profes.: Año desde el que ejerce la actividad profesional:

Socios profesionales

Número:
Titulación:

Facturación (En euros)

Último ejercicio cerrado:
Estimación ejercicio actual:
Previsión próximo ejercicio:

Información sobre plantilla

• Técnicos profesionales colegiados con contrato laboral:

  Número:
  Titulación:

• Otos técnicos colegiados sin contrato laboral (colaboradores) con atividad por cuenta de la Sociedad:

  Número:
  Titulación:

• Personas no tituladas y personal administrativo:

  Número:

Información sobre la actividad Profesional

Por favor, realice una breve descripción pero completa de todas las actividades que desarrolla la sociedad:

Desglose de la actividad Profesional

Actividad	Porc (%)	Desglose facturación
		Ejercicio anterior	Ejercicio actual	Est. próximo ejerc.Estimación próximo ejercicio
Proyecto de edificación y urbanismo
Cálculo de estructuras
Dirección de obra
Tasaciones y/o peritaciones
Coordinación Seguridad y Salud
Otras actividades profesionales (indique cuales y porcentaje)

Indique si hay un solo cliente o contrato que suponga más del 25% de los honorarios del Solicitante durante el último año.

	No
	Sí · En caso afirmativo indique detalles

Información sobre los trabajos realizados

Descripción de los cinco trabajos profesionales más importantes desarollados en el último año:

Indique los tipos y porcentajes de trabajo que el solicitante subcontrata con terceros colaboradores:

¿La Sociedad realiza proyectos o trabajos de alguna forma relacionados con el Medio Ambiente?

	No
	Sí · En caso afirmativo indique detalles y descripción de los proyectos medioambientales más importantes desarroyados en los últimos 5 años

¿Realiza la empresa trabajos profesionales fuera de España?

	No
	Sí · En caso afirmativo indique detalles de los países donde haya trabajado la Sociedad en los últimos cinco años, facturación por pais y los principales trabajos llevados a cabo durante este ejercicio

Información sobre reclamaciones e incidencias

¿Tiene la Sociedad conocimiento de la existencia de reclamaciones judiciales y/o extrajudiciales dirigidas contra la Sociedad y/o sus socios profesionales y/o sus técnicos con contrato laboral y/o colaboradores derivadas del ejercicio de su actividad profesional por cuenta de la Sociedad Profesional de Ingeniería?

	Sí · En caso afirmativo facilite detalles de cada una de ellas, con datos sobre la obra afectada (promotor, descripción y emplazamiento) e importe de la reclamación
	No · En caso negativo, indíquelo con la frase "No tengo conocimiento de ninguna reclamación"

¿Tiene la Sociedad o alguno de sus socios, empleados o colaboradores conocimiento de la existencia de alguna incidencia, circunstancia, hecho, acontecimiento o daño en relación con el ejercicio de su actividad profesional como Sociedad Profesional de Ingeniería y que, razonablemente, pudiera dar lugar a una posterior reclamación contra ella y/ contra ellos?

	Sí · En caso afirmativo facilite algún detalle sobre su naturaleza e identifique la obra afectada (promotor, descripción, emplazamiento)
	No · En caso negativo, indíquelo con la frase "No tengo conocimiento de ninguna Incidencia"

Límite asegurado solicitado (En euros)

150.000 300.000 450.000

600.000 1.200.000 2.400.000

3.000.000

Acepto los términos estipulados en la cláusula de Protección de Datos de Carácter Personal:

En

,a

20/08/2017